Blog dedicado a todos aquellos interesados en una Odontología de calidad,abarcando en general todos los temas de la práctica clínica.Escrito y diseñado por Jose M Nieto de Pablos, Odontólogo, profesor universitario.
El post de esta semana, para no aburrir al personal con tanta endodoncia , es sobre un blanqueamiento dental externo de una paciente que de cara al verano quería ver sus dientes más blancos. Se trata de una paciente de sexo femenino de unos 30 años de edad que acudió a consulta a revisión por dolor agudo de encías. Se le diagnosticó un episodio de Gingivitis necrosante aguda que fue tratado mediante la correspondiente profilaxis bucodental y raspados y alisados radiculares.
Una vez pasado este episodio y estabilizada la paciente se decidió realizar el blanqueamiento dental, determinando un estadío inicial de un tono de color A3/ A3,5 con la guía Vita Clásica a partir del cual comenzaría a reducirse el valor de luminosidad de estos dientes.
Pre tratamiento
Pre-tratamiento
Tras 15 días por motivos laborales de la paciente, según convenimos entre la paciente y la clínica,se realizó el primer control del tratamiento para valorar el tono alcanzado yvalorar la necesidad o no de tratamiento para la sensibilidad dental, que en ese caso no fué necesario.A la comparación del tono de color se había pasado aproximadamente hasta un tono B2 como se puede ver en las imagenes
Tras 15 días de aplicación
Visión macro tras 15 días de aplicación
A las cuatro semanas de la aplicación se observa el efecto del blanqueamiento y claramente una sonrisa más luminosa ya que el valor se aproxima al tono B1, que es el más claro de la escala de referencia
Sonrisa tras cuatro semanas de aplicación del blanqueamiento
Visión general de los dientes tras 4 semanas de aplicación del agente blanqueante
Comparación del tono adquirido a las cuatro semanas con los valores de color previos al tratamiento y los más próximos ya adquiridos.Se puede apreciar un tono más claro que el B1, que es el máximo valor de luminosidad de la guía utilizada
Pues eso, cuelgo esta semana las fotos de este caso clínico de microcirugía periapical. Es uno de esos casos que me gustan a mí en el que se trata de mantener a toda costa un diente con múltiples problemas endodónticos y periodontales.
En la imagen diagnóstica se aprecia una carilla de resina compuesta con clara tinción del diente, donde según nos dice la paciente se intentó realizar un blanqueamiento interno sin éxito ya que no fueron capaces de localizar el canal para realizar la endodoncia, y posterior blanqueamiento interno.
Al realizar una radiografía periapical pudimos apreciar la magnitud de la destrucción dentaria a nivel del tercio medio,la cual iba acompañada de una fístula, que iba al colocar a través de ella un cono de gutapercha (fistulografía) a una lesión lateral de la raiz, y también una desaparición completa de la luz del conduco radicular, lo cual si se atiende a los antecedentes de traumatismo de la paciente en dicho diente, es compatible con una metamorfosis cálcica del conducto.
Una vez establecido el diagnóstico definitivo y explicada la dificultad que entrañaba el abordaje del caso, con el mal pronóstico que presentaba, la paciente decidió que quería arriesgarse a ser tratada ya que no le seducía mucho la alternativa de la extracción del diente y colocación de un implante dental osteointegrado.
Así tras intentar localizar el conducto por vía ortógrada o convencional, con la imposibilidad que se vió que teníamos de realizarlo, decidimos realizar una endodoncia intraoperatoria mientras realizábamos la cirugía endodóntica, siguiendo la técnica que sugirió Sargenti.
En primer lugar, tras el legrado se realizó la apicectomia, seguidamente se localizó el conducto y se preparó mediante el sistema de instrumentación rotatoria de limas Mtwo, con la secuencia que indica el fabricante pero en un sentido apico-coronal.Seguidamente mediante ultrasonidos se realizó la preparación a retro apical y en una reabsorción lateral externa que se observó y se selló con MTA.
Tras esta primera fase quirúrgica se suturó el colgajo con monofilamento 6/0 que fué retirado a las 48 horas para eliminar la posibilidad de aparición de cicatrices en la encía adherida vestibular. en la imagen siguiente se aprecia el estado de la incisión a los 10 días de la retirada de los puntos.
Tras esta primera fase quirúrgica se realizó un nuevo abordaje palatino ya que presentaba una perforación cervical del intento anterior al nuestro de endodoncia, y tras una limpieza con instrumental rotatorio de todo el área se sello la misma con resina compuesta
Finalmente se presenta el control a los seis meses del estado del diente, y se puede apreciar la ausencia de lesiones apicales o laterales a nivel radiográfico.
Como bien dice el título esto es el resultado de la exploración radiográfica mediante un TAC de un paciente que acudió a consulta por ciertas molestias difusas en los molares superiores 16 y 26. No había dolor a la percusión ni ningún tipo de inflamación en la región asociada a dichos dientes, pero al realizarse el TAC se apreció claramente la lesión debida al fracaso de la endodoncia.
Pues eso, esta semana me he encontrado con un premolar superior fisurado, El paciente vino con dolor agudo e irradiado hacia ojos, con un cuadro típico del síndrome del diente fisurado. El caso es que al realizar la prueba de sensibilidad al frío no había respuesta, ni tratamiento de conductos asociado, pero cuando comencé a fresar la fisura para ver si se detenía antes de llegar a periodonto me encontré con estas imágenes que demostraban claramente toda la evolución de una fisura dental en la peor de sus variantes, es decir, de tipo amelodentinaria, con afectación pulpar en sentido mesio-distal y de orientación corono-radicular
Aspecto al recorrer con la fresa el esmalte y llegar a dentina
ups! esto cada vez es mmas profundo y no parece detenerse...
Vaya! si hemos llegado a la camara pulpar , apreciamos la necrosis del organo pulpar del diente y la endodoncia va a ser imposible de realizar porque la fisura baja al periodonto...
Bueno, aunque no he podido obtener imágenes durante el tratamiento de conductos porque algún impresentable me ha mangado la cámara de fotos que tenía incorporada al micro ahi va el tratamiento de este incisivo central.
La paciente acusaba dolor espontáneo en dicha región y tras las pruebas de sensibilidad y percusión determiné una necrosis pulpar, posiblemente por una subluxación debido a un traumatismo asociado a la mordida abierta de la pacente, ya que no tenía ningún tipo de restauración
En la rx diagnóstica ví el aspecto enrarecido de la cámara pulpar y la raíz del mismo, y decidí realizar un CBCT para anticiparme a la situación que pudiese encontrarme durante el tratamiento de endodoncia , y explicar al paciente la dificultad que presentaba el mismo para que fuese consciente del tipo de tratamiento a realizar.
En los cortes del tac podemos ver claramente el aspecto de los dos canales, uno vestibular y otro palatino e incluso la ligera reabsorción ósea causada por la periodontitis apical que presentaba, que era más visible en la raíz palatina.
Finalmente se realizó la endodoncia con lima Neolix y se sellaron los conductos mediante la técnica de gutapercha termoplástica descrita por Schidler en el tercio apical y un backfill con el Beefil 2en1.
Bueno, y esto es todo por hoy, espero volver a retomar el ritmo de publicaciones de antes del cambio de local de la clínica y que toooodo el mundo disfrute el caso!!
Bueno, tras un gran parón asociado al cambio de ubicación de mi consulta odontológica de la Calle Raimundo Fdez Villaverde 45 a la calle Alonso Cano 101, al ladito, y debido a todos los lios asociados a las mudanzas, más si junto con todo el instrumental y los equipos hay que hacer una obra, retomo el asunto del blog de endodoncia y de odontología en sus demás especialidades con este casito.
Se remite a la consulta por parte de otro profesional un paciente adulto para la valoración de un diente molar superior del segundo cuadrante, el cual tuvo un intento previo de tratamiento de conductos con la mala suerte de que al profesional se le rompió una lima F3 del sistema ProTaper Universal, como el propio profesional indicó.
Fig.1 Diagnóstico
Se planteó en primer lugar que cabía la posibilidad de retirar el instrumento fracturado en caso de que fuese posible su visualización mediante el microscopio quirúrgico. Para ello se comenzó la preparación del canal radicular mediante una punta ultrasónica diamantada a fin de ganar espacio en los tercios coronal y medio del canal y un acceso directo para la visión microscópica.
El problema fue que debido a la localización muy apical del instrumento, y por debajo de la curvatura no se consiguió movilizar el mismo u fue por ello por lo que se planteó la realización de un by'pass con instrumentos manuales. Esto fué posible inicialmente con una lima de tipo C Pilot (r) del calibre 06, y una vez que se consiguió sobrepasar el instrumento y la permeabilización completa del conducto hasta que el localizador de ápice pitó como si se hubiese alcannzado el periodonto, se comenzó a ampliar el calibre hasta una lima K del numero 25, realizando posteriormente una preparación manual de ese canal con una técnica combinada entre el step back y la de fuerzas balanceadas. No preparé el canal con ningún instrumento mecánico ya que se aumentaba notablemente el riesgo de una nueva fractura.
Fig2. Imagen del By-pass ya con liuma K-15
El resto de conductos se prepararon mediante instrumentación mecánica convencional hasta un calibre apical final del 30, y tras una secuencia de irrigación mediante quelantes e hipoclorito activados con ultrasonidos se procedió al sellado de conductos.
Para sellar los conductos se empleó una técnica combinada de condensación lateral y vertical. Se realizó lateral con gutaperchas maestras del 2% de conicidad y dos conos accesorios, condensados con un espaciador digital, y tras ello fue realizada la técnica descrita por el Dr Buccanan de Downpack y finalmente el backfill con la pistola Obtura II. consiguiendo un sellado exitoso como se aprecia en la siguiente imagen.
Fig3. Sellado final.
Bueno, espero que haya sido de utilidad, y que sirva de repaso para nuestros alumnos de nuestro curso de Endodoncia Avanzada, que como ya sabrán el dia 16 de Enero comenzamos nuestro módulo de accidentes y compicaciones en endodoncia para aprender a abordar este tipo de problemas y muchos más!!
Gracias a David Rios, comercial de área de VDW esta semana he tenido el privilegio de probar el nuevo motor de endodoncia rotatoria inalámbrico que han sacado esta primavera pasada: VDW CONNECT DRIVE (pinchando se ve la presentación oficial de la web vdw)
Se trata de un equipo compuesto por una pieza de mano que va conectada por vía bluetooth a un iPad mini que controla mediante una aplicación las revoluciones del motor y el torque que se quiere dar a las limas a emplear. Se presenta como una pieza de mano plástica donde van las baterías y botones de control con un soporte bastante ergonómico para dejar la pieza de mano y otro que mantiene el iPad mini en posición erguida para poder verlo fácilmente mientras realizamos nuestra endodoncia. En este caso, aunque la aplicación es gratuita, parece ser que la casa comercial no nos suministra el iPad, cosa que nos hará comprar uno si queremos este motor. En caso de que no tengamos iPad y solo adquiramos la pieza de mano el motor hará los movimientos de la lima única Reciproc por defecto, lo cual sólo nos limita al uso de la misma.
Fig 1: Pieza de mano del nuevo motor. Hay dos botones el azul de encender/apagar rotación y el gris del final que conecta el motor al iPad y enciende el mismo
En cuanto al manejo de la aplicación del iPad, como se adjunta en el vídeo siguiente, hay que decir que tanto para el uso de un sistema de limas rotatorias de las que por defecto suministra la casa comercial, como para meter los parámetros de una nueva lima que nosotros queramos incorporar y no venga en el motor, el software es muy fácil e intuitivo ya que bastan dos minutos para configurar los parámetros que queramos, así como establecer una secuencia propia de limas rotatorias o reciprocantes con controles de torques y velocidades de giro adecuadas a cada instrumento, sin que sea engorroso como a mi me resulta con mi X-Smart cambiar de instrumento.
Fig 2: X-Smart al que me refiero cuando pruebo el nuevo motor de VDW. Ya tiene sus km pero aún marcha...
Esto es gracias a que una vez definida la secuencia de limas a pasar, con dar un toque al botón gris que incorpora la pieza de mano, la lima cambia automáticamente en la secuencia establecida, aunque hay que decir que si en esa secuencia quieres volver atrás tienes que hacerlo a mano sobre el iPad mini.Ahi meto un video. Disculpad la calidad pero lo grabe con el móvil en una mano y con la otra pretendía controlar el iPad...
Respecto a la pieza de mano y a la mecánica de trabajo, me ha resultado más cómoda de lo que yo me esperaba. Al principio me pareció tosca grande y pesada, pero una vez que comencé a usarla cambié de opinión. El éxito de la misma es desde mi punto de vista que el peso está muy bien repartido en la misma, y a la vez el hecho de no tener cable hace que sea más ligera incluso que la de mi motor, que si bien en este parece que es más ligera pero al llevar el cable yo creo que hace más palanca y peso, lo cual al final repercute en la muñeca al instrumentar. También debo decir que el factor de que sea inalámbrico permite al operador alcanzar ángulos de trabajo respecto al diente que con cable prácticamente son impensables.
Además el cabezal altamente reducido y la situación del display permite un gran juego al activar o apagar la lima en molares de difícil acceso. Pinchando aquí tenéis las instrucciones detalladas del fabricante.
En cuanto a las pegas que le he encontrado han sido desde mi punto de vista y como le dije a David Rios (distribuidor de VDW)las derivadas de la conexión al iPad, tales como han sido la bateria del mismo que dura poco, aunque parece ser que la culpa la tiene el iPad que me dejaron, ya que duraba bastante poco, y el hecho de tener que andar reconectando el bluetooth del motor al iPad, ya que cada vez que entraba en standby y se apagaba la pantalla me tocaba reconectarlo, por el resto me ha parecido muy buen motor.
