By-pass de instrumento fracturado durante un retratamiento de conductos

Bueno, tras un gran parón asociado al cambio de ubicación de mi consulta odontológica  de la Calle Raimundo Fdez Villaverde  45 a la calle Alonso Cano 101, al ladito, y debido a todos los lios asociados a las mudanzas, más si junto con todo el instrumental y los equipos hay que hacer una obra, retomo el asunto del blog de endodoncia y de odontología en sus demás especialidades con este casito.

Se remite a la consulta por parte de otro profesional un paciente adulto para la valoración de un diente molar superior del segundo cuadrante, el cual tuvo un intento previo de tratamiento de conductos con la mala suerte de que al profesional se le rompió una lima F3 del sistema ProTaper Universal, como el propio profesional indicó.

Fig.1 Diagnóstico

Se planteó en primer lugar que cabía la posibilidad de retirar el instrumento fracturado en caso de que fuese posible su visualización mediante el microscopio quirúrgico. Para ello se comenzó la preparación del canal radicular mediante una punta ultrasónica diamantada a fin de ganar espacio en los tercios coronal y medio del canal y un acceso directo para la visión microscópica.

El problema fue que debido a la localización muy apical del instrumento, y por debajo de la curvatura no se consiguió movilizar el mismo u fue por ello por lo que se planteó la realización de un by'pass con instrumentos manuales. Esto fué posible inicialmente con una lima de tipo C Pilot (r) del calibre 06, y una vez que se consiguió sobrepasar el instrumento y la permeabilización completa del conducto hasta que el localizador de ápice pitó como si se hubiese alcannzado el periodonto, se comenzó a ampliar el calibre hasta una lima K del numero 25, realizando posteriormente una preparación manual de ese canal con una técnica combinada entre el step back y la de fuerzas balanceadas. No preparé el canal con ningún instrumento mecánico ya que se aumentaba notablemente el riesgo de una nueva fractura.

Fig2. Imagen del By-pass ya con liuma K-15

El resto de conductos se prepararon mediante instrumentación mecánica convencional hasta un calibre apical final del 30, y tras una secuencia de irrigación mediante quelantes e hipoclorito activados con ultrasonidos se procedió al sellado de conductos.

 Para sellar los conductos se empleó una técnica combinada de condensación lateral y vertical. Se realizó lateral con gutaperchas maestras del 2% de conicidad y dos conos accesorios, condensados con un espaciador digital, y tras ello fue realizada la técnica descrita por el Dr Buccanan de Downpack y finalmente el backfill con la pistola Obtura II. consiguiendo un sellado exitoso como se aprecia en la siguiente imagen.

Fig3. Sellado final.

Bueno, espero que haya sido de utilidad, y que sirva de repaso para nuestros alumnos de nuestro curso de Endodoncia Avanzada, que como ya sabrán el dia 16 de Enero comenzamos nuestro módulo de accidentes y compicaciones en endodoncia para aprender a abordar este tipo de problemas y muchos más!!

Prueba clínica y opinión sobre el nuevo motor de endodoncia inalámbrico conectado a iPad de VDW

Gracias a David Rios, comercial de área de VDW esta semana he tenido el privilegio de probar el nuevo motor de endodoncia rotatoria inalámbrico que han sacado esta primavera pasada: VDW CONNECT DRIVE (pinchando se ve la presentación oficial de la web vdw)

Se trata de un equipo compuesto por una pieza de mano que va conectada por vía bluetooth a un iPad mini que controla mediante una aplicación las revoluciones del motor y el torque que se quiere dar a las limas a emplear. Se presenta como una pieza de mano plástica donde van las baterías y botones de control con un soporte bastante ergonómico para dejar la pieza de mano y otro que mantiene el iPad mini en posición erguida para poder verlo fácilmente mientras realizamos nuestra endodoncia. En este caso, aunque la aplicación es gratuita, parece ser que la casa comercial no nos suministra el iPad, cosa que nos hará comprar uno si queremos este motor. En caso de que no tengamos iPad y solo adquiramos la pieza de mano el motor hará los movimientos de la lima única Reciproc por defecto, lo cual sólo nos limita al uso de la misma.

Fig 1: Pieza de mano del nuevo motor. Hay dos botones el azul de encender/apagar rotación y el gris del final que conecta el motor al iPad y enciende el mismo

En cuanto al manejo de la aplicación del iPad, como se adjunta en el vídeo siguiente, hay que decir que tanto para el uso de un sistema de limas rotatorias de las que por defecto suministra la casa comercial, como para meter los parámetros de una nueva lima que nosotros queramos incorporar y no venga en el motor, el software es muy fácil e intuitivo ya que bastan dos minutos para configurar los parámetros que queramos, así como establecer una secuencia propia de limas rotatorias o reciprocantes con controles de torques y velocidades de giro adecuadas a cada instrumento, sin que sea engorroso como a mi me resulta con mi X-Smart cambiar de instrumento.

Fig 2: X-Smart al que me refiero cuando pruebo el nuevo motor de VDW. Ya tiene sus km pero aún marcha...

Esto es gracias a que una vez definida la secuencia de limas a pasar, con dar un toque al botón gris que incorpora la pieza de mano, la lima cambia automáticamente en la secuencia establecida, aunque hay que decir que si en esa secuencia quieres volver atrás tienes que hacerlo a mano sobre el iPad mini.Ahi meto un video. Disculpad la calidad pero lo grabe con el móvil en una mano y con la otra pretendía controlar el iPad...

Respecto a la pieza de mano y a la mecánica de trabajo, me ha resultado más cómoda de lo que yo me esperaba. Al principio me pareció tosca grande y pesada, pero una vez que comencé a usarla cambié de opinión. El éxito de la misma es desde mi punto de vista que el peso está muy bien repartido en la misma, y a la vez el hecho de no tener cable hace que sea más ligera incluso que la de mi motor, que si bien en este parece que es más ligera pero al llevar el cable yo creo que hace más palanca y peso, lo cual al final repercute en la muñeca al instrumentar. También debo decir que el factor de que sea inalámbrico permite al operador alcanzar ángulos de trabajo respecto al diente que con cable prácticamente son impensables.

Además el cabezal altamente reducido y la situación del display permite un gran juego al activar o apagar la lima en molares de difícil acceso. Pinchando aquí tenéis las instrucciones detalladas del fabricante.

En cuanto a las pegas que le he encontrado han sido desde mi punto de vista y como le dije a David Rios (distribuidor de VDW)las derivadas de la conexión al iPad, tales como han sido la bateria del mismo que dura poco, aunque parece ser que la culpa la tiene el iPad que me dejaron, ya que duraba bastante poco, y el hecho de tener que andar reconectando el bluetooth del motor al iPad, ya que cada vez que entraba en standby y se apagaba la pantalla me tocaba reconectarlo, por el resto me ha parecido muy buen motor.

Continuamos probando la lima única NeoNiti - Neolix en casos reales. Sensaciones clínicas de su comportamiento real.

Y tras otra semana con el blog parado por los preparativos de mi curso de endodoncia rotatoria que me ha supuesto una paliza de esas de las gordas, casi más incluso que una buena escalada invernal en los Alpes,comparto una de mis sensaciones al realizar un retratamiento de canales o reendodoncia en un incisivo lateral superior.

El caso ha sido seleccionado por su aparente sencillez, ya que se trataba de un diente con un canal ancho y según la apariencia radiográfica estaba poco condensado y aproximadamente faltaban un par de milímetros para que tuviese la longitud adecuada.

Como se muestra en el siguiente vídeo el conducto fue permeabilizado con una lima c-pilot de calibre 15 y tras ello se empleó la secuencia recomendada por el fabricante de preparación con la lima C1 y tras ello se pasó la A1 Neoniti de conformación a 500rpm y 1,5Nw de torque.

Según me se observa al trabajar este caso, la lima bajó rápidamente hasta longitud de trabajo sin que saltase el control de torque en ningún momento debido a la amplitud del canal, lo cual podría haberse conseguido con cualquier otro instrumento de cualquier otra casa comercial, pero si que debo indicar que la preparación , como se aprecia en las radiografías siguientes fué adecuada, y el sellado sencillo, lo cual se deberá seguramente a su elevada conicidad del 8% que facilitó la realización de una técnica de condensación vertical de la gutapercha realizada mediante Beefill 2en1 (VDW).

Bueno, como conclusión de esta entrada podría decir que por ahora la lima no me ha defraudado, creo que es por el momento un instrumento válido que aunque no sabemos si superará o no las limas únicas Reciproc o WaveOne (que actualmente son el referente general en nuestro país), aunque sigo manteniendo que en el aspecto de la dirección de corte  del instrumento y el no tener el topecito plástico atora-motores es mejor, pensado desde el punto de vista de los clínicos que hacemos endodoncia (aunque le pese a algún comercial de Simesp, como me hizo saber la semana pasada, cosa que me dejó atónito ya que da la sensación de que si no dices que lo suyo es lo mejor parece que ya no te van a juntar... sin comentarios!)

Aparte cuanto más la uso más sensación me da que es un instrumento que exige un cambio en la forma de pensar a la hora de trabajar con un instrumento rotatorio, ya que hay que hacer picotazos hasta que salte el control de torque del motor, cosa impensable con rotatorios normales...lo cual aún no se si es bueno o malo aunque espero descubrirlo...

Bueno, pues eso ahí está una idea más sobre el instrumento...Saludos a los que lo leais, a los que no, así os salga un grano en la frente, pero de los que duelen!Es broma,jajaja!!

Neolix: Una nueva lima única y rotatoria. Mi opinión sobre sus características

Como ya sabrá todo el mundo que me conozca esto de la endodoncia es un tema que a mi me mola bastante, y por ello continúo con unas entradas sobre el tratamiento de conductos.

Detalle de la memoria de forma en limas de niquel titanio por el tratamiento de nueva generación del metal

Lima C1: orifice opener y A1: preparación mecánica

Secuencia de instrumentación

En esta ocasión, y aunque no es muy habitual en mí, ya que prefiero hablar de casos casi casi desahuciados, hablaré sobre un instrumento nuevo de preparación de conductos que he tenido la oportunidad de probar gracias a la cortesía de EndoVations, DentoAvance y Neolix, a los que doy públicamente las gracias por la colaboración desinteresada que han mostrado con este material cedido.

Las limas que presento son la limaC1 y A1 de la marca NEOLIX, que son un concepto de lima única, como pueden ser WaveOne o Reciproc, con la salvedad de que estas funcionan con movimiento rotatorio continuo según el fabricante, lo cual es muy bueno en un principio desde el punto de vista de todos aquellos especialistas en endodoncia que nos negamos rotundamente a cambiar de motor solo para pasar una lima, que además es más cara y no permite esterilizaciones por la gracieta del topecito de goma que se ensancha al esterilizarlo (para que no la uses más) y que atora los motores nuevos que te han hecho comprar solo para esos instrumentos. Además he de decir que aunque en las instrucciones el fabricante pone que "solo usar y tirar" por razones mecánicas (fatiga y deterioro de las superficies de corte) con las Neolix no hace que sea así, o tener al personal recortando topes de plástico, ya que no los traen y simplemente hace falta un control del uso que tienen.

En cuanto al método de trabajo del instrumento, la primera sensación que he tenido al preparar bloques de metacrilato (que no se comportan del mismo modo que los dientes, es decir atascan más), era de que el instrumento se atascaba bastante, lo cual en un principio no me gustó mucho, aunque esto está variando ya que según me he ido documentando y cuanto más la estoy probando, y sobre todo en dientes reales, he descubierto que es parte de la forma de trabajo de esta lima, que se diferencia de una rotatoria normal como un  sistema Mtwo por ejemplo, en que por estar hecha de níquel titanio con memoria de forma, la espira del instrumento se deformará antes de la fractura y es por ello por lo que debemos de presionar hasta que salte el control de torque que es de 1,5Nw.  Aparte de esto, he de decir que la preparación de los canales me parece bastante correcta y facilita la obturación con gutapercha.

También quiero indicar que todo esto lo he medido pasando el instrumento a 500rpm y se me ocurre que estas sensaciones que se tienen a la mano pueden ser algo mejores a menor velocidad, aunque lo revisaré un poco más adelante....

Finalmente, comparto un vídeo grabado y editado por mi de las primeras sensaciones tenidas con el instrumento. y el vídeo que presenta la casa comercial sobre el instrumento. En mi vídeo debo indicar que el tiempo de preparación con la lima rotatoria única A1 es tiempo real que he tardado en bajar hasta apical en un conducto estrecho. No es mucho, desde mi punto de vista, pero en esto que cada uno saque sus propias conclusiones.

Bueno saludos a todos los que lo leáis sin llegar a aburriros demasiado, así aprendeis un poco más de endodoncia rotatoria, al resto nada, que se os rompa una lima...jeje! 

Empleo de agujas hipodérmicas para la eliminación de instrumentos del interior de conductos radiculares. Un caso clínico

En esta semana vamos a mostrar una técnica para presentar al clínico una alternativa económica y eficaz para eliminar vástagos de thermafil u otros instrumentos del interior de un canal radicular durante una reendodoncia

El caso con el que se muestra fue por culpa de que durante un retatamiento de endodoncia en un molar con periodontitis apical crónica no supurada que estaba sellado con obturadores Thermafil con claras deficiencias de sellado, y durante la remoción de los vástagos plásticos de la obturación antigua , se produjo la fractura de uno de ellos en repetidas ocasiones, llegando a estar en el tercio medio de un canal de donde ya no se podia traccionar adecuadamente para sacarlo. Así se planteó el empleo de una cánula hecha a partir del corte con una fresa  de una aguja hipodérmica de unos 10mm, que se introdujo en el canal incluyendo en su interior el vástago de thermafil, una vez realizado esto de introdujo por este sistema una lima k-15, que clampó el vástago a nivel apical, permitiendo su remoción.

Hay que decir que existen varias técnicas para la eliminación de instrumentos del interior del canal, pero son todos de baja eficacia o de elevado coste económico. Mediante esta técnica podremos conseguir elevada eficacia en la remoción de instrumentos con una mínima inversión en instrumental ya que emplea los recursos que todo consultorio dispone de modo normal

Así, podemos decir que el conocimiento de este procedimiento posibilita al clínico otro recurso más para la remoción de instrumentos del interior del canal radicular con un coste mínimo

Condensación lateral de la gutapercha en frio. Bueno, bonito y barato!

Esta semana , para que no se diga, toca un post de endodoncia. El caso corresponde al premolar 25 de un paciente-compañero al que se le había realizado con anterioridad un tratamiento de recubrimiento pulpar directo, y que con el paso del tiempo comenzó a notar ciertas molestias a la masticación , que a medida que transcurrían los días comenzaban a ser cada vez más frecuentes y espontáneos.

 

Con estos datos, así como la ausencia a la sensibilidad al estímulo frio en el diente y ligera molestia a la percusión se determinó un diagnóstico clínico de necrosis pulpar con periodontitis apical crónica no supurada, donde era completamente necesario realizar un tratamiento de conductos con el fin de mantener el diente y devolver la función al mismo sin recurrir a la extracción.

 

 

Así, procedimos a la realización de una apertura mínimamente invasiva, preparación mediante el sistema rotatorio de endodoncia ProTaperNext(R) hasta un calibre apical del nº 30 y una conicidad del 4%, dejando una preparación apta para la técnica de condensación lateral que fue la técnica de elección en este caso.

 

 



Esta fue realizada tras una irrigación final en la que se emplearon sustancias quelantes e hipoclorito activado mediante ultrasonidos 20 segundos antes de secar los canales

 

Se optó por este sistema de obturación frente a otros como la condensación de onda contínua ( System B) o la gutapercha termopastificada recubriendo un vástago ya que los canales no presentaban ningún tipo de anomalía anatómica ni patológica como reabsorciones internas o grandes curvaturas que hiciesen necesario el empleo de alguna de estas técnicas, como dice la literatura.

 

Asimismo como endodoncista creo que es una técnica que aparte de ser económica, si el operador está bien entrenado, no requiere más de cinco minutos del tiempo total de la endodoncia para ser correctamente realizada, y ha demostrado su eficacia en el 90% de los casos que llegan a una consulta dental normal puesto que aunque en los últimos años han aparecido numerosos avances en el mundo de la endodoncia no ha llegado a ser desbancada por otras técnicas o sistemas de sellado, y continúa siendo el Gold Standard cuando se realizan trabajos de sellado apical.

 

Aparte , desde mi punto de vista es la técnica más biológicamente aceptable, porque aunque es cierto que todos los materiales que empleamos son altamente biocompatibles en caso de extrusión al periápice, es la única técnica que te permite un control longitudinal exacto, por lo que minimiza la extrusión de cementos y gutapercha haciendo de la endodoncia como el tratamiento de "dentro del diente" un hecho.

 

Para terminar con la entrada he realizado un vídeo sobre cómo me gusta realizar la técnica: Selecciono el espaciador más ancho que me llega a longitud de trabajo menos uno o dos milímetros, que en mi caso suele ser uno rojo, de conicidad del 4 al 6% debido al tipo de preparación que suelo dejar, y tras aplicar presión apical y movimientos de lateralidad retiro el mismo con la mano izda, colocando un cono de gutapercha accesoria con la mano derecha, y repito el proceso hasta terminar el canal.

 

 

Bueno, hasta aquí mi entrada de esta semana... Que seamos buenos y no quitemos muchos dientes!! 

 

Tallado y medidas para rehabilitación E-Max

Bueno, la verdad es que aunque tengo varios casos y publicaciones en el tintero, me está costando bastante la realización de vídeos y posts para publicaciones como ya se nota por todo lo que he retrasado esta entrada. 

En este vídeo se ha querido plasmar la parte final de un tallado para coronas que pretende dejar la superficie más pulida y adaptada al margen gingival para conseguir una estética dental final óptima gracias a la adaptación de las coronas al hombro de los dientes tallados, y a la vez se pretende dejar una superfice de los hombros  de los muñones lo mas pulido posible incluso a nivel microscópico, que conseguirá una máxima adaptación de las coronas a los muñones que haga de ello un tratamiento más duradero.