Endodonciar un premolar...¿una tarea sencilla?

En un momento del año en que los calores no acompañan y cada día apetece menos continuar con el trabajo de todo el año porque lo que parece que solo se ve al final del túnel es coger un poco de esas ansiadas vacaciones reúno unas pocas fuerzas que me quedan para mostrar este caso realizado sobre un premolar inferior de una paciente joven de sexo femenino sin antecedentes mádicos de relevancia. Acude a consulta por un dolor irradiado en la región del cuarto cuadrante mandibular, al realizar pruebas de sensibilidad se manifiesta mayor dolor dental en el 44, y radiográficamente vemos que es un premolar con una gran restauración próxima a pulpa.

Con el resultado de estas pruebas determino un diagnóstico clínico de pulpitis irreversible aguda, y determino que es necesario la realización de un tratamiento de conductos o endodoncia. No obstante, durante el examen radioráfico aprecio que el canal aparentemente contínuo en el tercio coronal y medio radicular, en la radiografía convencional se desdibuja, por lo cual comienzo a sospechar de la existencia de alguna variación anatómica y por ello decido realizar un CBCT o escaner endodóntico de campo pequeño, el cual nos muestra claramente la presencia de un conducto ovalado a nivel coronal que se bifurca en dos, uno vestibular y otro palatino hacia el tercio medio-apical del canal principal, constituyendo un canal de tipo V según la clasificación de vertucci.

Fig. 1: Imagen radiográfica convencional y cortes axiales y sagitales del cbct realizado sobre el diente

 

Una vez determinado el diagnóstico, y el plan de tratamiento, y planteado el mismo a la paciente, se comenzó el tratamiento de conductos, el cual fue realizado por cuestiones estratégicas asociadas a la voluntad del paciente (es decir, un "Me voy de vacaciones mañana, tu solo quítame el dolor que son las nueve de la noche y a la vuelta ya lo acabamos") se realizó en dos sesiones.

 

En una primera sesión se realizó la pulpectomia, determinación de la longitud de trabajo de 18 mm en los dos canales, y una preparación rotatoria mediante limas Mtwo(R) hasta un calibre 25/06, y en una segunda sesión se realizó el sellado.

Fig 2:primer control radiográfico de conometría. Esá ligeramente corto.

 

El sellado fue realizado mediante la técnica de condensación vertical de la gutapercha, la cual en un caso como este, presenta claras ventajas frente a la técnica de condensación lateral, ya que permite individualizar cada uno de los canales y sellarlos correctamente mediante la condensación de onda contínua inicial, lo cual es mucho más sencillo cuando se ha realizado con la magnificación aportada por el microscopio quirúrgico.

Fig 3: Tras la condensación de onda contínua

 

Tras la condensación de onda continua o "System-B" se sellaron los tercios medio y coronal mediante la inyección de gutapercha termoplastificada consiguiendo así un sellado tridimensional del sistema de conductos radiculares y terminando en ese preciso momento nuestro tratamiento de endodoncia, dejando ekl diente preparado para la posterior restauración estética adhesiva de tipo Onlay, momento en el que finalizará por completo el tratamiento del diente.

Fig 4: Radiografía final de control del tratamiento

http://www.clinicadentalnietoyllorens.com/curso-endodoncia-avanzada/

 

Extracción profiláctica de las muelas del juicio

En esta entrada se muestra la exodoncia o extracción quirúrgica de una muela del juicio que fue extraida por motivos preventivos de futura os problemas a la paciente.

 

Este tipo de extracciones profilácticas se realizan en pacientes entre los 14/16 años hasta los 21/23 años porque como es bien sabido, las muelas del juicio son las últimas en salir y en formarse, y es por este motivo por el que es muy frecuente la aparición de patologías y problemas en relación a ella, y principalmente por la falta de espacio asociado a las mismas.

 

Estos problemas pueden manifestarse en forma de apiñamiento de los dientes, que es especialmente molesto si ha existido un tratamiento de ortodoncia, caries de decúbito en la muela adyacente por la presión de erupción que ejerce sobre ellas cuando está impactada contra ellas, aparición de pericoronaritis o infección del saco que guía la erupción de la misma cuando hay una erupción parcial, problemas periodontales sobre la muela adyacente, o por último y creo que de lo más grave la aparición de quistes pericoronarios cuando no llegan a erupcionar nunca que llegan a adquirir un tamaño muy considerable, complicando no solo la extracción de los mismos y la muela, sino que favorecen la posibilidad de una fractura mandibular y desplazan otras estructuras cuando son de considerable tamaño.

Muela del juicio con quiste asociado que ha desplazado a la misma del ángulo mandibular

Además existe una clara relación entre las muelas del juicio inferiores y el nervio dentario inferior, en especial con el ápice de la raíz de la muela, lo cual hace importante una valoración minuciosa de cómo será la extracción de la misma en el sentido de los riesgos existentes en cuanto a la lesión del nervio, y es por ello por lo que es recomendable la realización de una extracción preventiva, ya que los estudios y mi experiencia clínica nos demuestran que si la extracción se realiza cuando el ápice de la muela está todavía sin cerrar, el riesgo de complicaciones de este tipo es mínimo, y prevendremos la aparición de futuras patologías que incluso en muchas ocasiones, cuando dan la cara requieren de la extracción de la muela del juicio y tras una ardua pelea restauradora con la muela adyacente esta otra acaba en poco tiempo en el mismo lugar...en el cubo amarillo de residuos de la consulta...con la colocación de un implante posteriormente que había sido evitado claramente con una extracción a tiempo de la muela del juicio.

 

Gran destrucción cariosa por muela del juicio mesio-angulada

 

Retratamiento en incisivos centrales

Bueno, tras una pequeña parada en la que no he metido ninguna entrada por un exceso de trabajo que no me ha dejado pensar ni publicar nada al respecto de los temas que suelo tratar en el blog, retomo este periodo previo a las vacaciones con una reendodoncia realizada en un incisivo superior.

La paciente como se aprecia en la imagen siguiente presentaba un absceso apical que supuraba mediante una fístula con un trayecto que iba a fondo de vestíbulo. Al realizar una radiografía convencional se mostraba una endodoncia obturada aparentemente con un cono único asociada a una amplia área de osteolisis, y aunque aparentaba extenderse hacia el incisivo lateral adyacente, presentaba vitalidad positiva y por ello no se pensó en ningún momento en que fuese tratado.

No obstante se realizó un cbct de control para confirmar el diagnóstico y se pudo observar la extensión de la lesión ósea que presentaba, así como la perforación de la cortical vestibular, claramente manifiesta en la reconstrucción volumétrica del 3D

El tratamiento fue realizado en una sesión al completo, incluyendo la restauración coronaria definitiva con composite, y pudo sellarse adecuadamente gracias a que pudo secarse el canal completamente. En este caso, se selló el canal mediante condensación lateral de la gutapercha, y aunque el diente presentaba una corona metal-porcelana se esperará a la cicatrización definitiva de la lesión para renovarla, ya que la paciente presenta gingivitis crónica ya que la corona está claramente sobrecontorneada e invade el espacio biológico.

El TAC o mejor llamado CBCT en Odontologia

Estos días pido disculpas a mis seguidores ya que no estoy publicando cosas, lo cual se debe a la preparación de cursos y clases magistrales en relación con el CBCT, debo decir que he frenado un poco la preparación de casos clínicos, en favor de las presentaciones, volveré en próximas semanas con más casos que estoy revisando con motivo de estas presentaciones.

 

 

 

 

Entre tanto ahí quedan algunas fotografías y montajes de algunos casos clínicos...como este de implantes... 

 

 

O de endodoncia microscópica...no sin microscopio...

 

 

 

O un poquito de humor sobre el cbct...la verdad es que la gente tiene mogollón de creatividad!!

 

Injerto en bloque 3: El implante y las coronas

Finalmente y para terminar esta serie de posts sobre el caso del injerto en bloque de mentón y su correspondiente implante mostraré el resultado final del mismo . Cabe destacar que se realizó una corona nueva en el diente 11 y una gingivectomia con el objetivo de igualar el contorno de la encía y conseguir una sonrisa estética  y con armonía.

 



Fig 1: Preoperatorio



En cuanto al manejo del tejido blando periimplantario debo indicar que para que el implante tuviese un perfil de emergencia adecuado  cuando se decidió descubrir el implante, no se realizó una segunda cirugía sino que se colocaron incrementos de resina compuesta en el póntico que presionase  la encía adherida hasta que prácticamente quedó descubierta la tapa sobre el implante, momento en el cual se realizaron las impresiones.

Fig 2: cresta residual antes de comenzar a descubrir el implante

Fig 3: Conformando el perfil de emergencia del implante y aspecto del muñón del 11

Fig 4: durante uno de los cambios de los provisionales
 

También cabe destacar que aunque en el inicio se planificó la posibilidad de realizar un injerto de tejido conectivo para poder conseguir un volumen óptimo para dar la mayor naturalidad a la corona sobre implantes y que no hubiese pérdida de papilas, no fue necesaria su realización ya que en el momento de la realización de la prótesis se mantuvo un volumen adecuado, que nos ahorró este procedimiento.

Fig 5: Trabajo de laboratorio antes de la colocación



Fig 6:durante la adaptación de las coronas



Fig 7: coronas adaptadas. Apréciese que se ha conseguido la aparición de papilas interdentales

Fig 8: imagen final

Este caso ha sido realizado por el Dr. Jose M Nieto de Pablos , dentista en Madrid, en su clínica dental de Nuevos Ministerios. Espero que hayais disfrutado del aso todos aquellos que lo habéis leído y seguido!

Injerto en bloque de menton 2: La cirugía de injerto

Como lo prometido es deuda, esta semana vamos con la segunda parte del injerto en bloque de mentón para la rehabilitación anterosuperior del diente 21 con implantes. Esta vez solo aludimos a la fase quirúrgica del injerto. Como ya sabréis en el post anterior se mostró la extracción del diente anquilosado por la reposición del mismo, con el consiguiente defecto del hueso de la cortical vestibular. Es por esa falta de hueso cortical y el tipo de defecto que presentaba el paciente por lo que se decidió realizar este tipo de cirugía de regeneración.

El comienzo de la intervención fue con la realización de una incisión intrasulcular en maxilar superior con despegamiento a espesor total de las mucosas con el fin de exponer y preparar el lecho receptor del bloque de hueso autólogo.

Fig 1:incisión maxilar

Fig 2:Restos de gutapercha en el defecto postextracción

Una vez despegado el colgajo se observó que persistían restos cicatriciales de la extracción anterior así como de gutapercha que no fueron legrados adecuadamente tras la primera fase del tratamiento.

Fig 3:colgajo palatino, nervio nasopalatino y defecto óseo previo a la realización del injerto

Fig 4: Preparación del hueso receptor para atornillar el bloque a injertar

Tras un correcto legrado de todo resto se realizaron perforaciones en el hueso receptor para facilitar un mayor aporte sanguíneo a la región que facilitase la incorporación del bloque corticoesponjoso y prevenir un posible rechazo del mismo. También se preparó el lecho donde serian atornillados los tornillos fijadores del injerto.

Seguidamente se realizó el colgajo de la región mandibular que abarcaba de canino a canino con dos descargas distales a los mismos, y un despegamiento mucoperióstico del mismo para exponer el mentón de donde tomaríamos el injerto.

Fig 6: Incisión mandibular

Fig 7: Recorte con Piezosurgery  del injerto óseo

Fig 8: detalle del injerto recortado previamente a la extracción del mismo

Tras determinar la región más adecuada y suficientemente alejada de los ápices de los incisivos inferiores, para no seccionar el nervio de los mismos se recortó un rectángulo de dimensiones aproximadamente similares a la región receptora antes preparadas, mediante el Piezosurgery(reg), ya que de esta manera podremos conseguir menor inflamación , y minimizar el riesgo de cortar tejidos blandos adyacentes, con la característica también de que permite una mejor visión en la región a trabajar como se aprecia en las imagenes.

Fig 9:Se extrae con escoplo y martillo

Una vez ya cortado el fragmento, y con la suficiente profundidad , mediante un escoplo se separó del cuerpo mandibular, y aunque en esta ocasión no se realizó ninguna preparación previa para adaptar los tornillos de osteosíntesis , es una técnica que suelo realizar en este momento del tratamiento.

Fig 10: Momento del traslado del bloque de hueso

Fig 11: Adaptación previa al atornillado. Se observa el fresado del tornillo de osteosíntesis

Fig 12. Atornillado del bloque

Fig 13

Fig 14: Colocamos hueso particulado en la región

Fig 15: Fijado del segundo tornillo con la membrana colágena

Se adaptó finalmente al lecho receptor, se adaptó fijándolo con dos tornillos que sirvieron también para fijar una membrana colágena reabsorbible que mantuvo el hueso particulado que se colocó en la región para rellenar el resto de defectos en torno al bloque. Los ángulos del bloque se pulieron para evitar la perforación de las mucosas lo cual habría producido el fracaso del tratamiento.

Fig 16: Tras la sutura

Injerto en bloque de menton fase 1:extracción del diente y provisional

 

Comienzo con esta entrada un caso clínico que ya tiene unos añitos y que no me gustaría que quedase olvidado en alguna carpeta del disco duro donde almaceno todos mis casos; Consiste en la colocación de un implante y una corona en los incisivos 11 y 21. La verdadera dificultad del mismo radicaba en que existía una reabsorción severa del hueso de la cortical vestibular del diente 21, e invasión del espacio biológico por la corona del diente 11 que producía una inflamación crónica de la encía en torno a la corona de este diente.

 

El paciente, varón joven de unos 30 años acudió a consulta porque presentaba cierta movilidad del diente 21, en el cual, como se aprecia en la figura 1 presentaba una corona metal-porcelana, con ausencia de encía adherida vestibular, gingivitis y a la palpación se apreciaba la pérdida de hueso vestibular asociado al diente.

 

Fig 1: Preoperatorio

Fig 2: Visión palatina del preoperatorio

Fig 3 : Anestesia infiltrativa vestibular y palatina previo a la extracción

Por ello, y dada la movilidad que presentaba se decidió que era necesaria la extracción de dicho diente, y para que el paciente no se viese sin diente, y dada la negativa a llevar un cangrejo como provisional (prótesis removible provisional de acrílico de un solo diente), se decidió diseñar un puente meryland provisional fijo que realizaríamos con un alambre de ortodoncia fijado a un diente realizado de resina acrílica en la consulta, en el momento de la extracción del diente.

Fig 4: Extracción atraumática con forceps

 

Se realizó una extracción atraumática con fórceps del diente que había sido diagnosticado de anquilosis por reabsorción radicular, con un legrado profuso del lecho óseo para facilitar la cicatrización y proceder a la siguiente fase del tratamiento con la mayor brevedad posible que sería la realización del injerto en bloque de mentón.

Fig 5 : Legrado del lecho postextracción

Fig 6: Diente extraido. No existe fractura radicular. El resto del diente se había reabsorbido por la anquilosis

Fig 7: Sutura y colocación del puente fijo provisional inmediato