Injerto en bloque 3: El implante y las coronas

Finalmente y para terminar esta serie de posts sobre el caso del injerto en bloque de mentón y su correspondiente implante mostraré el resultado final del mismo . Cabe destacar que se realizó una corona nueva en el diente 11 y una gingivectomia con el objetivo de igualar el contorno de la encía y conseguir una sonrisa estética  y con armonía.

 



Fig 1: Preoperatorio



En cuanto al manejo del tejido blando periimplantario debo indicar que para que el implante tuviese un perfil de emergencia adecuado  cuando se decidió descubrir el implante, no se realizó una segunda cirugía sino que se colocaron incrementos de resina compuesta en el póntico que presionase  la encía adherida hasta que prácticamente quedó descubierta la tapa sobre el implante, momento en el cual se realizaron las impresiones.

Fig 2: cresta residual antes de comenzar a descubrir el implante

Fig 3: Conformando el perfil de emergencia del implante y aspecto del muñón del 11

Fig 4: durante uno de los cambios de los provisionales
 

También cabe destacar que aunque en el inicio se planificó la posibilidad de realizar un injerto de tejido conectivo para poder conseguir un volumen óptimo para dar la mayor naturalidad a la corona sobre implantes y que no hubiese pérdida de papilas, no fue necesaria su realización ya que en el momento de la realización de la prótesis se mantuvo un volumen adecuado, que nos ahorró este procedimiento.

Fig 5: Trabajo de laboratorio antes de la colocación



Fig 6:durante la adaptación de las coronas



Fig 7: coronas adaptadas. Apréciese que se ha conseguido la aparición de papilas interdentales

Fig 8: imagen final

Este caso ha sido realizado por el Dr. Jose M Nieto de Pablos , dentista en Madrid, en su clínica dental de Nuevos Ministerios. Espero que hayais disfrutado del aso todos aquellos que lo habéis leído y seguido!

Injerto en bloque de menton 2: La cirugía de injerto

Como lo prometido es deuda, esta semana vamos con la segunda parte del injerto en bloque de mentón para la rehabilitación anterosuperior del diente 21 con implantes. Esta vez solo aludimos a la fase quirúrgica del injerto. Como ya sabréis en el post anterior se mostró la extracción del diente anquilosado por la reposición del mismo, con el consiguiente defecto del hueso de la cortical vestibular. Es por esa falta de hueso cortical y el tipo de defecto que presentaba el paciente por lo que se decidió realizar este tipo de cirugía de regeneración.

El comienzo de la intervención fue con la realización de una incisión intrasulcular en maxilar superior con despegamiento a espesor total de las mucosas con el fin de exponer y preparar el lecho receptor del bloque de hueso autólogo.

Fig 1:incisión maxilar

Fig 2:Restos de gutapercha en el defecto postextracción

Una vez despegado el colgajo se observó que persistían restos cicatriciales de la extracción anterior así como de gutapercha que no fueron legrados adecuadamente tras la primera fase del tratamiento.

Fig 3:colgajo palatino, nervio nasopalatino y defecto óseo previo a la realización del injerto

Fig 4: Preparación del hueso receptor para atornillar el bloque a injertar

Tras un correcto legrado de todo resto se realizaron perforaciones en el hueso receptor para facilitar un mayor aporte sanguíneo a la región que facilitase la incorporación del bloque corticoesponjoso y prevenir un posible rechazo del mismo. También se preparó el lecho donde serian atornillados los tornillos fijadores del injerto.

Seguidamente se realizó el colgajo de la región mandibular que abarcaba de canino a canino con dos descargas distales a los mismos, y un despegamiento mucoperióstico del mismo para exponer el mentón de donde tomaríamos el injerto.

Fig 6: Incisión mandibular

Fig 7: Recorte con Piezosurgery  del injerto óseo

Fig 8: detalle del injerto recortado previamente a la extracción del mismo

Tras determinar la región más adecuada y suficientemente alejada de los ápices de los incisivos inferiores, para no seccionar el nervio de los mismos se recortó un rectángulo de dimensiones aproximadamente similares a la región receptora antes preparadas, mediante el Piezosurgery(reg), ya que de esta manera podremos conseguir menor inflamación , y minimizar el riesgo de cortar tejidos blandos adyacentes, con la característica también de que permite una mejor visión en la región a trabajar como se aprecia en las imagenes.

Fig 9:Se extrae con escoplo y martillo

Una vez ya cortado el fragmento, y con la suficiente profundidad , mediante un escoplo se separó del cuerpo mandibular, y aunque en esta ocasión no se realizó ninguna preparación previa para adaptar los tornillos de osteosíntesis , es una técnica que suelo realizar en este momento del tratamiento.

Fig 10: Momento del traslado del bloque de hueso

Fig 11: Adaptación previa al atornillado. Se observa el fresado del tornillo de osteosíntesis

Fig 12. Atornillado del bloque

Fig 13

Fig 14: Colocamos hueso particulado en la región

Fig 15: Fijado del segundo tornillo con la membrana colágena

Se adaptó finalmente al lecho receptor, se adaptó fijándolo con dos tornillos que sirvieron también para fijar una membrana colágena reabsorbible que mantuvo el hueso particulado que se colocó en la región para rellenar el resto de defectos en torno al bloque. Los ángulos del bloque se pulieron para evitar la perforación de las mucosas lo cual habría producido el fracaso del tratamiento.

Fig 16: Tras la sutura

Injerto en bloque de menton fase 1:extracción del diente y provisional

 

Comienzo con esta entrada un caso clínico que ya tiene unos añitos y que no me gustaría que quedase olvidado en alguna carpeta del disco duro donde almaceno todos mis casos; Consiste en la colocación de un implante y una corona en los incisivos 11 y 21. La verdadera dificultad del mismo radicaba en que existía una reabsorción severa del hueso de la cortical vestibular del diente 21, e invasión del espacio biológico por la corona del diente 11 que producía una inflamación crónica de la encía en torno a la corona de este diente.

 

El paciente, varón joven de unos 30 años acudió a consulta porque presentaba cierta movilidad del diente 21, en el cual, como se aprecia en la figura 1 presentaba una corona metal-porcelana, con ausencia de encía adherida vestibular, gingivitis y a la palpación se apreciaba la pérdida de hueso vestibular asociado al diente.

 

Fig 1: Preoperatorio

Fig 2: Visión palatina del preoperatorio

Fig 3 : Anestesia infiltrativa vestibular y palatina previo a la extracción

Por ello, y dada la movilidad que presentaba se decidió que era necesaria la extracción de dicho diente, y para que el paciente no se viese sin diente, y dada la negativa a llevar un cangrejo como provisional (prótesis removible provisional de acrílico de un solo diente), se decidió diseñar un puente meryland provisional fijo que realizaríamos con un alambre de ortodoncia fijado a un diente realizado de resina acrílica en la consulta, en el momento de la extracción del diente.

Fig 4: Extracción atraumática con forceps

 

Se realizó una extracción atraumática con fórceps del diente que había sido diagnosticado de anquilosis por reabsorción radicular, con un legrado profuso del lecho óseo para facilitar la cicatrización y proceder a la siguiente fase del tratamiento con la mayor brevedad posible que sería la realización del injerto en bloque de mentón.

Fig 5 : Legrado del lecho postextracción

Fig 6: Diente extraido. No existe fractura radicular. El resto del diente se había reabsorbido por la anquilosis

Fig 7: Sutura y colocación del puente fijo provisional inmediato