Blog dedicado a todos aquellos interesados en una Odontología de calidad,abarcando en general todos los temas de la práctica clínica.Escrito y diseñado por Jose M Nieto de Pablos, Odontólogo, profesor universitario.
La radiografía y el dentista es una dicotomía que siempre ha existido en nuestra profesión , y ni en la cabeza de nuestros pacientes ni en nuestra propia cabeza (lógicamente) cabe la posibilidad de ejercer nuestra profesión (al menos en los países que nos hacemos llamar desarrollados) sin algún sistema de diagnóstico radiográfico, ya sea un pequeño tubo de rayos-x intraoral de los que tenemos en los gabinetes o un aparato extraoral de radiografía panorámica o telerradiografía lateral de cráneo, que nos permita ver con mayor o menor exactitud el estado de los dientes (visión de caries, raíces dentales, etc) y de las estructuras óseas (para valorar la presencia de quistes, infecciones, planificar implantes dentales...) relacionadas con los mismos.
Sin embargo, y aunque incluso muchos profesionales se empeñen (ejem!...nos empeñemos) en pensar que lo que tenemos delante con una placa convencional es lo que en realidad existe en la boca de nuestros pacientes, esto no es cierto, ya que como toooooodo el mundo debería saber la Rx es una imagen en 2D de algo que tiene 3 dimensiones, y eso implica que gracias a un fenómeno muy sencillo que es la "superposición de imágenes" no veamos prácticamente "ni Papa" (ya ni me molesto a hablar de los artefactos radiográficos o como enmascaran los metales las estructuras...). Es por ello por lo que hasta ahora solo podíamos hablar de que era una prueba que debíamos interpretar, lo cual no siempre(sobre todo para lo más difícil) acertábamos o coincidíamos en el diagnóstico.(ni si quiera a veces estábamos de acuerdo con nosotros mismos: estudios dicen que solo coincidíamos en el 40% de las veces.)
Afortunadamente, como todo avanza en esta vida, la tecnología 3D ha llegado (o debería haberlo hecho) a nuestras consultas (o nuestras vidas) y esto, aunque aún no es perfecto, ha constituído un gran avance (aunque sea para llegar a estar de acuerdo con nosotros mismos, jejeje...), ya que por ejemplo, podemos ver por separado todas y cada una de las raíces de un diente tratado con endodoncia, valorar si la calidad del sellado es buena, e incluso ver si esa ligera molestia que tenia nuestro paciente, que no acababa de estar bien del todo bien, se debe a una pequeña lesión que tiene detrás de una raíz, que se superponía al hacer la radiografía, e incluso, como en el caso de las figuras 1 a 4, nos estaba generando una sinusitis por su proximidad al seno maxilar.
Figura 1. Reconstrucción 3D de 17
Figura 2.corte sagital de las raices vestibulares.
Figura 3: corte transverso. Se aprecia el material de obturación de los 3 canales
Figura 4:corte sagital. Se aprecia lesión en la raíz MV y engrosamiento de la mb. de Schneider asociado
¿Y qué decir respecto a los tratamientos de implantes dentales? Sería una faena muy grande ante la planificación de un tratamiento caro y costoso generásemos un problema como la lesión del nervio mentoniano, o que durante la cirugía el profesional viese que no hay hueso suficiente y se vea obligado a volver a cerrar sin colocar nada porque no se puede.
Figura 5. Imagen panorámica: hay altura aparentemente, pero ¿como está el grosor del hueso?
Además para nosotros los profesionales son todo ventajas, ya que con los sofware que incorporan las diferentes casas comerciales podemos predecir exactamente cual será la posición del implante, tamaño y tipo permitiéndonos tener menor stock en consulta y permitiendo una comunicación clara con el paciente, sin que haya lugar a errores o malas interpretaciones respecto al tratamiento.
Figura 6: Planificación 3D del caso de la fig. 5.
Figura 7: Reconstrucción del volúmen 3D con planificación de implantes
Figura 8: Panorámica tras la colocación de implantes mediante cirugía convencional
Sí que es cierto que ya solo mediante la realización de un CBCT, un clínico con experiencia puede colocar implantes con altos indices de éxito y sabiendo de antemano como quedará todo tras la fase quirúrgica del tratamiento, pero nada de esto vale sin los dientes que vamos a poner después. Para esto, ya viene la fase final de planificación del tratamiento que es mediante la planificación para cirugía guiada por ordenador (que algunos llaman "implantes sin cirugía", lo cual yo no comprendo si no le llamo engaño, pero bueno, tampoco quiero entrar en esos temas), donde no solo colocas implantes , sino que gracias a unas férulas que se encargan tras la planificación que permiten no tener que abrir en canal el paladar del paciente, se puede llegar hasta a poner las coronas provisionales justo después de la cirugía.
Figura 9: Planificación de implantes mediante el Programa de cirugía guiada SimPlant(r) en maxilar
Figura 10: Planificación de implantes para cirugía guiada en mandíbula mediante SimPlant(r)
Bueno, con esto ya le he dado un repaso considerable a la necesidad de emplear un aparato de estos para ser predecible en nuestra profesión , y gracias a disponer de un 3d en mi clínica dental de Madrid, situada en Nuevos Ministerios puedo decir que lo tengo un poquito más fácil para ser un buen dentista...aunque no todo acabe aquí... Espero que os guste!!
Esta semana muestro parte de uno de los casos clínicos de mi consulta: la realización del tallado y preparación de unos incisivos para la colocación de unas coronas de porcelana sin metal tipo Empress(r).
Constituye la parte final del tratamiento de un paciente varón mayor de 40 años al que no solo se le realizó esta parte del tratamiento protético sino que hubo una primera fase de tratamiento periodontal, endodóncico, e incluso la realización de una microcirugía endodóntica por el fracaso del retratamiento de conductos del 11.
imagen 1. Prótesis terminada. ¿cual es cual?
Como se dice anteriormente y se muestra en el siguiente vídeo, tras un tallado inicial en el que se realizó un ajuste grosero de los márgenes de terminación, se colocó hilo retractor nº1 de la casa Ultradent embebido en sulfato férrico para evitar la presencia de sangrado gingival, y se realizó un pulido y ajuste de los márgenes mediante una fresa de diamante de grano fino con una terminación en hombro y bajo visión microscópica, a fin de conseguir un óptimo resultado estético y una durabilidad de las coronas mayor, ya que como dicen múltiples estudios clásicos de esta manera minimizamos la presencia de micro-gaps entre el diente y la corona, que sean el nicho donde se asienten futuras caries que condicionen el éxito a largo plazo del tratamiento.
Así, y tras las correspondientes pruebas de estructuras y color finalmente se cementaron las coronas con cemento definitivo con base de composite autograbante y autopolimerizable, obteniendo una adaptación exacta de las coronas de porcelana estéticas, y a pesar de las dificultades estéticas por la pérdida de papilas interdentales y la vestibulización de los incisivos a causa de la enfermedad periodontal del paciente, se consiguió un resultado muy satisfactorio.
Imagen 2. Adaptación del 21
imagen 3. Post-cementado.Adaptación de 22 y 23. Detalle del resalte y sobremordida y acúmulo de sarro de nuevo
Empezamos año nuevo, y como dice el refrán que "las cosas que bien empiezan, bien acaban", era de vital importancia que hablásemos sobre el aislamiento absoluto en odontología, ese gran odiado por muchos profesionales, pero base para la realización de una praxis excelente en odontología conservadora, estética dental, endodoncia e incluso prótesis, que de otra manera no podría ser, gracias a que el medio en el que trabajamos tenemos humedad, bacterias, lengua, mejillas, y demás elementos que tanto nos gustaría no tener al arreglar algún diente (bueno en el laboratorio de prótesis no lo tienen...así que el que no quiera aislar ya sabe lo que tiene que hacer desde mi punto de vista).
El aislamiento es algo que se comienza a emplear allá por el 1929 por S.Barnum, y es cuando la Asociación Americana de Endodoncia habla de la importancia del mismo cuando se empieza a "generalizar"(lo pongo entre comillas porque aun hoy en día parece que hay a quien le cuesta ponerlo, y luego que la endo falla, los empastes se caen etc...ejem "no comment"), pero como dijo su creador:
"Lo que más tiempo lleva del aislamiento, es convencer al profesional de lo necesario que es emplearlo"
Imagen 1: Fuente Micro Vision Group. Antiguo grabado sobre el aislamiento. Para que algún paciente se pregunte que si esto es nuevo...
Bueno, después de esta breve introducción aproximada en cuanto a fechas (es que no tengo aquí delante el libro para verlo y cerciorarme -por si alguien quiere decir que es otra fecha, cosa que no discutiré porque no recuerdo exactamente-) quiero mencionar que el aislamiento absoluto en odontología es un medio que no solo sirve para que no se nos caigan empastes solamente o no fracasen las endodoncias, sino que es una barrera física que nos evita complicaciones al paciente como la sección accidental de su mucosa o lengua mientras trabajamos, evita la deglución o aspiración de instrumentos (imagen 2), y facilita que el paciente se relaje mientras estamos tratándole.
Imagen 2: Fuente: internet ¿esto era necesario?
Pero habrá quien diga: "tardo mucho tiempo en colocar el dique y no me compensa para lo que me van a pagar por hacer ese tratamiento, además necesito mucho material pues hacen falta mil grapas para encontrar la que no se salte". En mi opinión el hecho de poder cometer una negligencia como la de la imagen anterior es motivo suficiente como para colocarlo, pero aún así, el siguiente video muestra la colocación del dique en tiempo real en mi consulta, mediante una de las múltiples técnicas que existen, que son todas un medio para el mismo fin.
A mi me gustan todas aquellas técnicas que permiten la mayor visión, pero bueno, ahí no entro ya que es la práctica la que le dirá a cada uno cual es la mejor, o con la mejor se apaña para el mismo fin...Y en cuanto los materiales yo he reducido los míos a grapas buenas (de esas que valen un pellizco: Hygienic, Hu-Fredy o Ivory) pero solo los siguientes modelos: 8A en molares, 9 en unirradiculares en aislamiento unitario y el 2A cuando aíslo todo un sector anterior (de canino a canino o así). El resto hoy en día me sobra. Es útil tener protector gingival para que no se cuele la salivilla, sobre todo en dientes MEGAdestruidos
Empleo de protector gingival de blanqueamiento para el aislamiento absoluto
Pues hale, ya he soltado todo lo que tenía que decir sobre el aislamiento absoluto, que cada uno lea y juzgue si hay o no que ponerlo aunque desde la clínica dental Blanco&Nieto, dentista en Madrid, nuevos ministerios, recomendamos se ponga siempre por parte del profesional, y yo cero quesi fuese posible, hasta el paciente lo debería de pedir...
Aunque hace un tiempo que no escribo ninguna entrada en el blog por algo de falta de tiempo, retomo el tema y quiero especificar que no es por otro motivo que por familiarizarme con nuestro nuevo aparato de radiología digital en 3D adquirido recientemente que me ha comido todo mi tiempo para escribir nuevas entradas.
Pasado esto, mi primera entrada es sobre un caso relacionado con la extracción de las muelas del juicio y sobre la relación que tienen estas con las estructuras anatómicas relacionadas que condicionan el procedimiento de su extracción, ya que el clínico con la valoración de la radiografía panorámica puede caer en errores diagnósticos o en errores sobre la valoración de la dificultad a la hora de la extracción quirúrgica de las mismas.
Esto mismo, es lo que ocurre con este caso clínico en concreto, donde era necesaria la extracción del diente 38, debido a la aparición de pericoronaritis (infección del saco que engloba la corona del diente) de repetición. En la valoración de la radiografía panorámica que realizamos en nuestra clínica se observó una imagen anómala que era compatible con una malposición o con anomalías anatómicas del diente, también cabía pensar que pudiese ser un cordal completamente incluído en el hueso (es decir, englobado completamente por el mismo), y con una relación muy estrecha con el nervio dentario, que pudiese darnos complicaciones post-extracción como la parestesia (adormecimiento) irreversible o reversible del labio del paciente por una lesión del nervio durante la extracción.
Así, con estos datos decidimos que era necesaria la realización de un CBCT o 3D para valorar la situación real del diente y poder anticiparnos a todas las posibles complicaciones del tratamiento, y explicar todos los riesgos y beneficios del tratamiento a nuestro paciente, para que pudiese él mismo ser consciente de los riesgos o no de someterse al tratamiento, y que nosotros pudiésemos planificar el tratamiento para realizarlo de la mejor manera posible.
Finalmente, el paciente accedió y realizamos, también en nuestra consulta la obtención de la imagen en 3D, donde pudimos observar la angulación hacia la región lingual de la corona y raíz del diente a extraer, su relativa lejanía con el nervio y la orientación y angulación exacta de las raíces que nos permitían una extacción sencilla hacia la misma región lingual seccionando el diente en tres fragmentos, con una mínima remoción de hueso y posibilidad de lesionar los nervios que pasaban por dicha zona.
Pues nada, que como ya llegan las navidades, el invierno y la temporada de escalada en hielo, he decidido realizar la composición de este vídeo sobre el procedimiento de realización de un blanqueamiento dental interno en un incisivo central de una paciente joven que sufrió un traumatismo dental de pequeña en los dientes 21 y 22, y como consecuencia del mismo se le produjo una tinción intrínseca.
La causa de estas tinciones es debida al paso de la sangre del interior de la pulpa dental a los túbulos dentinarios de la cámara pulpar, y debido a que la hemoglobina de esos hematies de los túbulos se degrada y conviete en hemosiderina, el diente adquiere ese color marrón. Esta macromolécula (hemosiderina) tiene la propiedad de captar la luz (no vamos a entrar en temas físicos de luces y ondas que no hacen más que liarnos como dentistas...), y gracias a los agentes blanqueantes, podemos romper esa misma en moléculas más pequeñas(por fenómenos químicos de oxidación)que dejarán pasar la luz y por ello volverá el tono inicial del diente.
Este caso, fue combinado con la realización de una carilla de resina compuesta, que es lo que se muestra en la última imagen del vídeo y como portada, que también podréis observar en otro post más antiguo de este blog.
Y ya, desde mi clínica dental en Madrid, y con ganas de poder decir que desde alguna cascada de hielo o algún monte por ahí(es una lata tener que trabajar, aunque por otra parte quién lo diria...jejeje), espero que os guste el caso y que lo visualiceis y compartais muchas veces.
Y para terminar con el Congreso Nacional de la Asociación Española de Endodoncia, os colgamos el link del vídeo del caso clínico que se presentó en el congreso por parte de la Clínica dental Blanco & Nieto.
El caso, consiste en un tratamiento combinado de microcirugía y endodoncia que tenia como fin conservar un diente del sector anterior con bastante mal pronóstico, debido a que se había intentado realizar un tratamiento fallido de endodoncia convencional antes de que llegase por nuestra consulta, no falto de complicaciones , que había puesto en un serio compromiso un segundo retatamiento y por ende, la posibilidad de mantener el mismo en boca.
El tratamiento decidió realizarse porque aunque la paciente conocía el estado y la complejidad, la paciente conocía el compromiso estético que conllevan los tratamientos de implantes dentales en sectores anteriores así como el coste más elevado del mismo. Por ello, y gracias a la experiencia adquirida tras el tratamiento de casos similares, conseguimos mantener el diente en boca hasta día de hoy,(ya más de 10 meses), y confiamos en que perdure por mucho tiempo más.
Por otra parte os dejo el vídeo de una de las preguntas de un miembro del jurado de la mesa, que sorprendentemente, a mi juicio, y por el tipo de pregunta, me pareció que no se había enterado mucho del caso ya que como dice la bibliografía sobre la búsqueda de conductos calcificados por metamorfosis cálcica el fresado debe ser en un área mínima y hacia apical, no en una superficie, aunque la verdad no me extraña mucho, ya que se le dio la opción de pasar a la final (dentro de mi grupo de casos clínicos) a un ponente que no sabía ni contestar cual era la diferencia entre una tinción dental intrínseca o extrínseca, y por un caso de periodoncia, al que se le hizo un tratamiento de endodoncia(sin entrar en más temas sospechosos de a quien se le dan los premios o no, que los que vamos por allí, ya sabemos que esto huele raro la mayoría de las veces...)
Tras otras tantas semanas sin escribir ningún post, retomo las publicaciones tras el XXXVCongreso Nacional de AEDE, que transcurrió del 30 de Octubre al 1 de Noviembre en la ciudad de Granada.
Como en otros años, el Dr Nieto participó activamente con la comunicación del caso clínico que llevaba por nombre "tratamiento multidisciplinar ortógrado y retrógrado de un 11 con calcificación pulpar por traumatismo, perforación yatrogénica y periodontitis crónica supurada" y el póster clínico "Micro apertura para el tratamiento de conductos en un molar maxilar:aspectos clínicos, endodónticos y restauradores", que fueron dos tratamientos realizados a nuestros pacientes de nuestra clínica dental de nuevos ministerios y que constituyeron un reto terapéutico ya que revestían una gran dificultad clínica puesto que eran altamente comprometidos.
Asimismo mediante una estrecha colaboración con el máster de endodoncia y restauradora dental avanzada USP-CEU, se participó con otros casos como la realización de una microcirugía endodóntica en premolares con relación con el seno maxilar, el manejo de perforaciones endodónticamente, retratamientos de conductos, o la realización de un reimplante intencional como alternativa a la extracción de un diente con el fracaso de múltiples tratamientos.
También hubo cabida para acudir a interesantes conferencias de ponentes de reconocido prestigio internacional, y como no una visita a la Alhambra a la que la organización del congreso invitó a todos los congresistas.
