Blog dedicado a todos aquellos interesados en una Odontología de calidad,abarcando en general todos los temas de la práctica clínica.Escrito y diseñado por Jose M Nieto de Pablos, Odontólogo, profesor universitario.
La cuestión en el sellado de conductos radica en la localización de la obturación y la capacidad de conseguir un sellado apical correcto durante el tratamiento en endodoncia.
Así en casos en los que el operador no consigue llegar al tercio apicsl del conducto radicular es muy probable el fracaso del tratamiento, no como se cree en muchas ocasiones por una deficiencia de sellado, sino porque es muy poco probable que en casos con grandes problemas de sellado apical con la gutapercha, seguramente el operador no haya aplicado una técnica adecuada de preparación y desinfección de los conductos.
En el caso que se presenta esta semana se nos remitió a la consulta una paciente que presentaba una endodoncia infraobturada en cuanto a la extensión de la obturación endodóntica aunque parecía estar bien condensada, cosa que se vió que no era así cuando se procedió a la desobturación del conducto con instrumental reciprocante.
Tras la desobturación mecánica sin solventes se preparó el sistema de conductos radiculares hasta un calibre apical de 25 y una conicidad del 6%, y tras un protocolo de irrigación final activando hipoclorito y EDTA se secó y selloó con gutapercha termoplástica, Asimismo se preparó el conducto para la colocación de un poste intrarradicular para la restautración final.
Aunque todo el mundo esta semana andará enn Sabn Sebastián en el congreso nacional de Endodoncia, este año por motivos asociados a la paternidad no me toca, y será la primera vez que no voy en unos 10 años seguidos que llevo asistiendo. No obstante he sacado unos minutines para marcarme este casete, que espero sea de agrado de muchos.
Me remitieron a mi Clínica dental de Madrid a un paciente adulto con un incisivo central teñido seriamente por un golpe que no sabía muy bién cuando había sido. En la radiografía de diagnóstico no se apreciaba bien la presencia de lesiones apicales, ni el paciente tenía dolor pero como si que estaba clara la calcificación del conducto, y la dentista remitente me había dicho que tenía voluntad de realizarle un blanqueamiento interno, le animé a que se realizase un TAC para valorar si convenía o no meterse a realizar dicho tratamiento o sería mejor pensar en la realización de una carilla que enmascarase el color del diente.
Al realizar el TAC se pudo observar claramente que bajo esa calcificación del conducto había una lesión apical que hacía necesario el tratamiento de conductos, ya que el diente presentaba bajo él tramo de conducto calcificado (caso claro de Metamorfosis cálcica) necrosis pulpar con periodontitis apical crónica no supurativa.
Así, y tras explicar al paciente la necesidad de tratamiento que tenía , se comenzó con un abordaje ortógrado mediante visión microscópica , fresando la dentina calcificada hasta que fui capaz de localizar la luz del conducto principal, que preparé mediante instrumental rotatorio de endodoncia y tras la irrigación y secado sellé con gutapercha termoplástica.
En la Rx final se puede ver todo el tramo fresado con cuidado que fue hasta unos 8/9mm del borde incisal (Bastante profundo para los que no hagan mucha endo, lo cual hace sudar siempre un poquito al operador por mucha experiencia que tenga...), y tras ello se encuentra el tramo preparado y sellado con instrumental rotatorio y gutapercha.
Este caso, que veremos en nuestro curso modular de endodoncia en Madrid espero que le sirva a uno de los alumnos que me preguntó precisamente en el último módulo del mismo, aunque ya se entrará profundamente en ello en el módulo de accidentes y complicaciones del tratamiento de conductos.
Como el hecho de la paternidad me limita la capacidad que tengo para mi tiempo libre, la odontología clínica, la de las redes sociales y demás aspectos de mi vida, si es cierto que he reducido mi número de posts y vídeos, pero confío en que este par se imágenes tomadas ayer en mi clínica dental sean del atractivo del personal.
El caso es que durante la limpieza de una caries que filtraba la obturación del punto de contacto entre los dientes 46 y 47 se produjo una exposición pulpar que a diferencia de los anteriores casos de recubrimiento pulpar directo no cesó el sangrado ni por casualidad, y ello nos hizo establecer un diagnóstico de pulpitis irreversible crónica,(el paciente nunca acusó la presencia de dolor), que condicionó que fuera necesario un tratamiento de conductos.
Así mediante la anterior fotografía clínica realizada con el microscopio se le explicó al paciente la necesidad que tenia de tenerse que endodonciar ese diente y comencé con ello.
El tratamiento fue realizado con el sistema de limas roratorias Mtwo para la preparación en los cuatro conductos, y se selló tras los protocolos que seguimos en nuestra clínica de irrigación, del mismo modo que explicamos en el curso de endodoncia en Madrid, y lo sellamos mediante gutapercha termoplástica, consiguiendo un sellado excelente de las curvaturas apicales de la raiz distal. A continuación os dejo la imagen de la radiografía final. Espero que os guste!!
Un poco de endodoncia quirúrgica es el tema del post de esta semana. En este caso se trata de un familiar no muy lejano, el cual tuvo un traumatismo cuando tenía 11 años, el típico caso del columpio rompedientes, que aunque no llegó a romper el mismo ha generado el quiste que tratamos en las siguientes imágenes.
El caso es que el paciente siempre ha tenido dentista y se ha revisado periódicamente sus dientes pero como nunca se manifestó ningún tipo de patología ni ningún signo o síntoma de lo que estaba ocurriendo, la lesión pasó desapercibida hasta que un día el paciente acusó un cambio de color en su diente.
Así cuando acudió a la consulta y se realizó una radiografía periapical fue cuando comenzó a verse la gravedad del asunto. Se estableció entonces un diagnóstico de necrosis pulpar con periodonttis apical crónica no supurativa,con cierre apical incompleto presumiblemente por el traumatismo, con una lesión apical compatible con un quiste periapical inflamatorio o granuloma periapical.
En primer lugar para terminar de determinar como afrontar el caso, se le realizó un CBCT ( TAC )de diagnóstico, donde se confirmó la presencia de un ápice abierto y una lesión apical de gran tamaño, pero gracias a la presencia de necrosis pulpar , comenzaríamos por la realización de una endodoncia convencional para ver si la lesión remitía sin tener que llegar a realizar el abordaje quirúrgico, y así se realizó la preparación químico-mecánica del diente, pero por la imposibilidad de secado del contenido seroso que supuraba a través del conducto radicular se depositó en su interior hidróxido de calcio a la espera de realizar otra sesión donde poder terminar el tratamiento de conductos.
Lo cierto es que antes de la siguiente sesión se produjo una reagudización del proceso que se manifestó mediante la aparición de una fístula que nos obligó a realizar un abordaje endodóntico y quirúrgico simultáneo mediante la técnica combinada que describió Sargenti, pero con ciertas variaciones debidas a la aparición de nuevos materiales y técnicas que debido a la época no existían
Así se comenzó con la realización de una incisión con bisturí frío con hoja 15C diseñando un colgajo de tipo Obchensein-Luebke en encía adherida y espesor total para exponer completamente la lesión , la cual estaba en comunicación con el suelo de las fosas nasales, aunque no perforaba el mismo, y se procedió al legrado completo de la lesión y exposición del ápice radicular.
Una vez limpio, pero colocando una gasa en la base que actuase como protección para evitar la caída materiales u otros restos al lecho óseo se realiza a apicectomia a alta velocidad con turbina quirúrgica y fresas de diamante de unos 3 mm de ápice radicular y se realizó la preparación químico-mecánica del conducto, en este caso con un sistema de endodoncia rotatoria contínuo como es OneShape e irrigación con clorhexidina al 2% para evitar lesiones por acción del hipoclorito de sodio en esta intervención con el hueso expuesto.
una vez se terminó con la conformación del conducto, se secó con puntas de papel y fue obturado mediante la técnica de gutapercha termoplástica del obturador de gutapercha recubriendo un vástago de gutapercha entrelazada(en este caso GuttaFussion) ya que de una vez consigues un sellado hermético y muy rápido.En las imágenes se aprecia la calidad del sellado apical conseguido al realizar el control con el microespejo, como mostramos en el módulo de microcirugía de nuestro curso de endodoncia en madrid.
Finalmente se realizó una instrumentación de la cavidad a retro mediante puntas ultrsónicas diamantadas de aproximadamente tres milímetros apicales a fin de realizar un sellado a retro con MTA que mejorase la calidad de sellado apical que consigue el binomio gutapercha-cemento de resina epoxi y asegurar un éxito del tratamiento. El defecto óse fue cerrado mediante una membrana de colágeno de reasbsorción lenta sin rellenar el defecto con biomateriales como hueso artificial o bovino para poder controlar la cicatrización con hueso del paciente ya que la lesión nunca llegó a ser through-and-through.
Finalmente se ha realizado un blanqueamiento no vital del diente para conseguir la mejora de la estética de sonrisa del paciente ya que presentaba tinción en el mismo.
Para terminar diré que estamos pendientes de la evolución del diente aunque el paciente ha notado ya en el corto plazo de tiempo que lleva hecho el tratamiento cierta mejoría.
Esta semana comparto las imágenes y vídeos de este casito, de curiosa anatomía de conductos radiculares. Acudió a la clínica dental una paciente adulta de sexo femenino por urgencia, en relación con un dolor dental agudo en el tercer cuadrante. En la exploración clínica pudimos apreciar una gran lesión de caries que se confirmó al realizarle una radiografía panorámica para el diagnóstico general de su estado de salud bucodental.
Radiografía panorámica de diagnóstico general donde se aprecia la anatomía compleja del caso a abordar
En esta imagen radiográfica además de apreciarse la lesión de caries que presentaba se pudo determinar que presentaba una anatomía de conductos radiculares compleja con grandes curvaturas de las dos raíces del molar. Se planteó la posibilidad de extracción del diente debido a la situación y anatomía del mismo, pero dado que la paciente quería conservar su diente y no extraerlo, así como nuestra recomendación, decidimos realizar un tratamiento de endodoncia.
Aislamiento y aspecto coronario pre tratamiento
Así, tras el aislamiento absoluto con dique de goma y la remoción completa de la caries, en primer lugar, se planteó que se debía realizar una endodoncia rotatoria guiada con el microscopio con un sistema de limas rotatorias que respetase al máximo la anatomía de las raíces para eliminar la posibilidad de fractura de limas o la realización de perforaciones radiculares que pudiesen llevar al fracaso del tratamiento de conductos.
Aspecto al microscopio de la cámara y los conductos tras el preflaring con limas rotatorias
En este caso se decidió usar el sistema de limas Mtwo(R) por la preparación progresiva de los conductos y su gran flexibilidad demostrada que me ha permitido abordar el tratamiento de endodoncia microscópica en otros casos de dientes con severas curvaturas como raíces en bayoneta de premolares superiores respetando perfectamente la anatomía del conducto radicular.
Así, tras la preparación hasta un calibre 25/06 de los tres conductos encontrados, se decidió optar por sellar los mismos mediante un sistema de gutapercha termoplástica recubriendo un vástago(que antiguamente era de plástico o metal, mientras que ahora es de una gutapercha entrelazada más rígida y que soporta el calor), que es el sistema claramente indicado en conductos largos y curvos, y aunque no es el sistema más querido en el sellado de conductos por muchos especialistas, en un caso como este es el sistema claramente superior porque la anatomía dificulta mucho el empleo de técnicas como la condensación lateral de la gutapercha o las técnicas de condensación vertical de la gutapercha.
Es cómodo por las dos ranuras para poder cogerse con la pinza acodada y poder llegar a sectores posteriores
Preparado para su introducción en el horno GuttaMaster(R)
Calentando motores...
Y así, y tal como explicamos en nuestro CURSO MODULAR DE ENDODONCIA en Madrid, se ha podido conseguir un éxito claro en la obturación de los conductos radiculares en este caso de endodoncia compleja, y podemos ver en la radiografía final del tratamiento como se consigue un sellado perfecto en la raíz distal hasta la bayoneta final o la doble curvatura, y las curvas de las raíces mesiales , que además da sensación de que tengan un delta apical por el aspecto del puf final del sellador.
Radiografía final del tratamiento en el diente tratado
Colgamos también un vídeo donde se puede apreciar algunas de las fases del tratamiento de conductos grabado con el microscopio que fue empleado durante la totalidad del tratamiento, y que es la práctica habitual en nuestra consulta y que promovemos en nuestro curso de endodoncia rotatoria.
Gracias y espero que le guste a todo el que lo lea!!!
Bueno, tras un gran parón asociado al cambio de ubicación de mi consulta odontológica de la Calle Raimundo Fdez Villaverde 45 a la calle Alonso Cano 101, al ladito, y debido a todos los lios asociados a las mudanzas, más si junto con todo el instrumental y los equipos hay que hacer una obra, retomo el asunto del blog de endodoncia y de odontología en sus demás especialidades con este casito.
Se remite a la consulta por parte de otro profesional un paciente adulto para la valoración de un diente molar superior del segundo cuadrante, el cual tuvo un intento previo de tratamiento de conductos con la mala suerte de que al profesional se le rompió una lima F3 del sistema ProTaper Universal, como el propio profesional indicó.
Fig.1 Diagnóstico
Se planteó en primer lugar que cabía la posibilidad de retirar el instrumento fracturado en caso de que fuese posible su visualización mediante el microscopio quirúrgico. Para ello se comenzó la preparación del canal radicular mediante una punta ultrasónica diamantada a fin de ganar espacio en los tercios coronal y medio del canal y un acceso directo para la visión microscópica.
El problema fue que debido a la localización muy apical del instrumento, y por debajo de la curvatura no se consiguió movilizar el mismo u fue por ello por lo que se planteó la realización de un by'pass con instrumentos manuales. Esto fué posible inicialmente con una lima de tipo C Pilot (r) del calibre 06, y una vez que se consiguió sobrepasar el instrumento y la permeabilización completa del conducto hasta que el localizador de ápice pitó como si se hubiese alcannzado el periodonto, se comenzó a ampliar el calibre hasta una lima K del numero 25, realizando posteriormente una preparación manual de ese canal con una técnica combinada entre el step back y la de fuerzas balanceadas. No preparé el canal con ningún instrumento mecánico ya que se aumentaba notablemente el riesgo de una nueva fractura.
Fig2. Imagen del By-pass ya con liuma K-15
El resto de conductos se prepararon mediante instrumentación mecánica convencional hasta un calibre apical final del 30, y tras una secuencia de irrigación mediante quelantes e hipoclorito activados con ultrasonidos se procedió al sellado de conductos.
Para sellar los conductos se empleó una técnica combinada de condensación lateral y vertical. Se realizó lateral con gutaperchas maestras del 2% de conicidad y dos conos accesorios, condensados con un espaciador digital, y tras ello fue realizada la técnica descrita por el Dr Buccanan de Downpack y finalmente el backfill con la pistola Obtura II. consiguiendo un sellado exitoso como se aprecia en la siguiente imagen.
Fig3. Sellado final.
Bueno, espero que haya sido de utilidad, y que sirva de repaso para nuestros alumnos de nuestro curso de Endodoncia Avanzada, que como ya sabrán el dia 16 de Enero comenzamos nuestro módulo de accidentes y compicaciones en endodoncia para aprender a abordar este tipo de problemas y muchos más!!
Gracias a David Rios, comercial de área de VDW esta semana he tenido el privilegio de probar el nuevo motor de endodoncia rotatoria inalámbrico que han sacado esta primavera pasada: VDW CONNECT DRIVE (pinchando se ve la presentación oficial de la web vdw)
Se trata de un equipo compuesto por una pieza de mano que va conectada por vía bluetooth a un iPad mini que controla mediante una aplicación las revoluciones del motor y el torque que se quiere dar a las limas a emplear. Se presenta como una pieza de mano plástica donde van las baterías y botones de control con un soporte bastante ergonómico para dejar la pieza de mano y otro que mantiene el iPad mini en posición erguida para poder verlo fácilmente mientras realizamos nuestra endodoncia. En este caso, aunque la aplicación es gratuita, parece ser que la casa comercial no nos suministra el iPad, cosa que nos hará comprar uno si queremos este motor. En caso de que no tengamos iPad y solo adquiramos la pieza de mano el motor hará los movimientos de la lima única Reciproc por defecto, lo cual sólo nos limita al uso de la misma.
Fig 1: Pieza de mano del nuevo motor. Hay dos botones el azul de encender/apagar rotación y el gris del final que conecta el motor al iPad y enciende el mismo
En cuanto al manejo de la aplicación del iPad, como se adjunta en el vídeo siguiente, hay que decir que tanto para el uso de un sistema de limas rotatorias de las que por defecto suministra la casa comercial, como para meter los parámetros de una nueva lima que nosotros queramos incorporar y no venga en el motor, el software es muy fácil e intuitivo ya que bastan dos minutos para configurar los parámetros que queramos, así como establecer una secuencia propia de limas rotatorias o reciprocantes con controles de torques y velocidades de giro adecuadas a cada instrumento, sin que sea engorroso como a mi me resulta con mi X-Smart cambiar de instrumento.
Fig 2: X-Smart al que me refiero cuando pruebo el nuevo motor de VDW. Ya tiene sus km pero aún marcha...
Esto es gracias a que una vez definida la secuencia de limas a pasar, con dar un toque al botón gris que incorpora la pieza de mano, la lima cambia automáticamente en la secuencia establecida, aunque hay que decir que si en esa secuencia quieres volver atrás tienes que hacerlo a mano sobre el iPad mini.Ahi meto un video. Disculpad la calidad pero lo grabe con el móvil en una mano y con la otra pretendía controlar el iPad...
Respecto a la pieza de mano y a la mecánica de trabajo, me ha resultado más cómoda de lo que yo me esperaba. Al principio me pareció tosca grande y pesada, pero una vez que comencé a usarla cambié de opinión. El éxito de la misma es desde mi punto de vista que el peso está muy bien repartido en la misma, y a la vez el hecho de no tener cable hace que sea más ligera incluso que la de mi motor, que si bien en este parece que es más ligera pero al llevar el cable yo creo que hace más palanca y peso, lo cual al final repercute en la muñeca al instrumentar. También debo decir que el factor de que sea inalámbrico permite al operador alcanzar ángulos de trabajo respecto al diente que con cable prácticamente son impensables.
Además el cabezal altamente reducido y la situación del display permite un gran juego al activar o apagar la lima en molares de difícil acceso. Pinchando aquí tenéis las instrucciones detalladas del fabricante.
En cuanto a las pegas que le he encontrado han sido desde mi punto de vista y como le dije a David Rios (distribuidor de VDW)las derivadas de la conexión al iPad, tales como han sido la bateria del mismo que dura poco, aunque parece ser que la culpa la tiene el iPad que me dejaron, ya que duraba bastante poco, y el hecho de tener que andar reconectando el bluetooth del motor al iPad, ya que cada vez que entraba en standby y se apagaba la pantalla me tocaba reconectarlo, por el resto me ha parecido muy buen motor.
En esta semana vamos a mostrar una técnica para presentar al clínico una alternativa económica y eficaz para
eliminar vástagos de thermafil u otros instrumentos del interior de un canal radicular durante una reendodoncia
El caso con el que se muestra fue por culpa de que durante un retatamiento de endodoncia en un molar con periodontitis apical crónica no supurada que estaba sellado con obturadores Thermafil con claras deficiencias de sellado, y durante la remoción de los vástagos plásticos de la obturación antigua , se produjo la fractura de uno de ellos en repetidas ocasiones, llegando a estar en el tercio
medio de un canal de donde ya no se podia traccionar adecuadamente para sacarlo. Así se planteó el empleo de una cánula hecha a partir del corte
con una fresa de una aguja hipodérmica
de unos 10mm, que se introdujo en el canal incluyendo en su interior el vástago
de thermafil, una vez realizado esto de introdujo por este sistema una lima k-15, que clampó el vástago a nivel apical, permitiendo su remoción.
Hay que decir que existen varias técnicas para la eliminación de instrumentos
del interior del canal, pero son todos de baja eficacia o de elevado coste
económico. Mediante esta técnica podremos conseguir elevada eficacia en la
remoción de instrumentos con una mínima inversión en instrumental ya que emplea los recursos que
todo consultorio dispone de modo normal
Así, podemos decir que el conocimiento de este procedimiento posibilita al clínico
otro recurso más para la remoción de instrumentos del interior del canal
radicular con un coste mínimo
Esta semana , para que no se diga, toca un post de endodoncia. El caso corresponde al premolar 25 de un paciente-compañero al que se le había realizado con anterioridad un tratamiento de recubrimiento pulpar directo, y que con el paso del tiempo comenzó a notar ciertas molestias a la masticación , que a medida que transcurrían los días comenzaban a ser cada vez más frecuentes y espontáneos.
Con estos datos, así como la ausencia a la sensibilidad al estímulo frio en el diente y ligera molestia a la percusión se determinó un diagnóstico clínico de necrosis pulpar con periodontitis apical crónica no supurada, donde era completamente necesario realizar un tratamiento de conductos con el fin de mantener el diente y devolver la función al mismo sin recurrir a la extracción.
Así, procedimos a la realización de una apertura mínimamente invasiva, preparación mediante el sistema rotatorio de endodoncia ProTaperNext(R) hasta un calibre apical del nº 30 y una conicidad del 4%, dejando una preparación apta para la técnica de condensación lateral que fue la técnica de elección en este caso.
Esta fue realizada tras una irrigación final en la que se emplearon sustancias quelantes e hipoclorito activado mediante ultrasonidos 20 segundos antes de secar los canales
Se optó por este sistema de obturación frente a otros como la condensación de onda contínua ( System B) o la gutapercha termopastificada recubriendo un vástago ya que los canales no presentaban ningún tipo de anomalía anatómica ni patológica como reabsorciones internas o grandes curvaturas que hiciesen necesario el empleo de alguna de estas técnicas, como dice la literatura.
Asimismo como endodoncista creo que es una técnica que aparte de ser económica, si el operador está bien entrenado, no requiere más de cinco minutos del tiempo total de la endodoncia para ser correctamente realizada, y ha demostrado su eficacia en el 90% de los casos que llegan a una consulta dental normal puesto que aunque en los últimos años han aparecido numerosos avances en el mundo de la endodoncia no ha llegado a ser desbancada por otras técnicas o sistemas de sellado, y continúa siendo el Gold Standard cuando se realizan trabajos de sellado apical.
Aparte , desde mi punto de vista es la técnica más biológicamente aceptable, porque aunque es cierto que todos los materiales que empleamos son altamente biocompatibles en caso de extrusión al periápice, es la única técnica que te permite un control longitudinal exacto, por lo que minimiza la extrusión de cementos y gutapercha haciendo de la endodoncia como el tratamiento de "dentro del diente" un hecho.
Para terminar con la entrada he realizado un vídeo sobre cómo me gusta realizar la técnica: Selecciono el espaciador más ancho que me llega a longitud de trabajo menos uno o dos milímetros, que en mi caso suele ser uno rojo, de conicidad del 4 al 6% debido al tipo de preparación que suelo dejar, y tras aplicar presión apical y movimientos de lateralidad retiro el mismo con la mano izda, colocando un cono de gutapercha accesoria con la mano derecha, y repito el proceso hasta terminar el canal.
Bueno, hasta aquí mi entrada de esta semana... Que seamos buenos y no quitemos muchos dientes!!
Para la entrada de esta semana un caso convencional de tratamiento de conductos realizado debido a una gran caries con afectación pulpar en un 46 (primer molar mandibular). El paciente tenía el típico dolor dental de pulpitis irreversible aguda irradiado a la región del oído y muy intenso.
La endodoncia ha sido realizada en una misma sesión , la medida de los canales fue de unos 19mm, lo que hizo concordar los resultados del localizador de ápice con la comprobación radiográfica del mismo, y fue preparado mediante el sistema i-RaCe hasta dejar los canales en un 30/04 para sellarlos con la técnica de condensación de onda contínua o System-B.
Rx Diagnóstica
Eliminación del provisional
Exposición pulpar
Cámara antes de la preparación mecánica
Cámara y canales
El protocolo de irrigación final seguido fue con hipoclorito de sodio al 2,5% activado mediante puntas ultrasónicas 20 sec, ácido cítrico al 12%, activado también con ultrasonidos y alcohol etílico previo al secado de canales para facilitar el mismo y eliminar restos de otros irrigantes. Cabe decir que se selló inmediatamente la entrada de los canales con resina para tallar el diente para una incrustación adhesiva indirecta.
Final
Todo el tratamiento fue realizado bajo magnificación con visión microscópica por el Dr. Jose M Nieto, dentista en Madrid, en su clínica dental de nuevos ministerios.
